家庭健康管家-家庭健康管家服務

“預警！有位老人血壓異常，請盡快聯系。”12月26日中午，硚口區六角亭街社區衛生服務中心醫養融合平臺收到預警，家庭醫生羅云和她的團隊成員迅速出動，來到榮東社區上門查看老人情況。家庭醫生為老人量血壓后發現其血壓偏高，但心率、血氧正常。詢問清楚后得知，老人居住樓層較高，買菜爬樓回家后又打掃家里衛生，持續劇烈運動導致血壓飆升。看著老人家里的桌上攤著的十余種藥，家庭醫生耐心逐個查看，并叮囑各種藥的用法。考慮到老人長期血壓偏高，家庭醫生建議老人參加社區衛生服務中心腦卒中篩查。

慢性病管控智能化

老人稍有異常平臺立即預警

硚口家庭醫生團隊上門教老人使用智能手環

六角亭街道屬老舊城區，樓房大多沒電梯，一些患有高血壓、糖尿病等慢病的老人出行不便。老人問診調藥也不方便，倒逼社區衛生服務中心在家庭醫生的服務上要有更深層次的思考，現實更呼喚一種可以隨時監測老人血壓、心率、血氧飽和度等的智能系統運行。

硚口區六角亭街社區衛生服務中心引進一套居家遠程監測終端結合管理系統，設計家庭醫生慢性病管理個性化服務，借助雙向智能管理、提醒功能，滿足患有慢性病的老年人居家健康管理需求，實現了監測體征數據實時上傳，系統生成周期性監測曲線、隨訪、推送、干預報告作為醫護人員精確管理依據，對居民進行連續動態的科學管理。一旦老人出現體征異常、波動較大等狀況，系統會第一時間向家庭醫生團隊預警，讓救護團隊第一時間趕到老人身邊。

該系統目前已運用于轄區內有需求老人的門磁感應器、生命體征電子手環等智能設備中。每當平臺報警，家庭醫生團隊就會作出快速響應。

該中心還先后與同濟醫院、武漢市第一醫院共同成立呼吸、口腔、康復等專家工作室，聚焦老年人慢性病、常見病、多發病，為他們的健康保駕護航。其中“馬艷工作室”運用西醫康復技術和該中心特色中醫技術，打造醫療、護理、康復一體化慢性病管理服務，深受居民好評。

升級家庭醫生服務

匯集優質資源為全家管好慢性

硚口家庭醫生上門教家庭健康管家做好健康監測。

“硚口家庭醫生與我們全家簽約家庭醫生服務，時刻關注我們的身體健康，隨時呼應我們的健康需求，一次次讓我們一家人安全感十足。”86歲的劉爺爺、82歲的余奶奶家住武柴宿舍，是硚口區韓家墩街社區衛生服務中心簽約家庭醫生服務的慢性病患者，夫婦倆分別患有糖尿病、高血壓、慢阻肺、肝硬化。前不久，劉爺爺在家中不慎摔倒導致腰椎骨折，在醫院保守治療半個月后出院回家。硚口區韓家墩街社區衛生服務中心家庭醫生孟雨薇、馬惠君每個月上門隨訪一次，了解劉爺爺的恢復情況，并定期進行健康指導。在隨訪中了解到他們的兒子也有糖尿病，家庭醫生立即和老人的兒子也簽訂了家庭醫生協議，督促他定期監測血糖，早日到中心進行“慢性病患者體檢”。

硚口區以家庭為單位開展家庭醫生簽約服務工作。簽約家庭中選擇一名家庭成員作為健康管家，在家庭醫生團隊的支持下，了解家庭成員健康狀況，輔助開展家庭健康管理工作，協助督促家庭成員遵循健康生活方式，做好健康監測，落實健康干預措施。引導居民做好個人自主健康管理，提升居民健康素養和水平。在上級醫院的支持下，推動優質醫療資源下沉到基層醫療機構，形成優質醫療資源為支撐、家庭醫生團隊為主干、家庭健康管理為支持、個人健康監測為基礎的慢性病健康管理新模式。

硚口區韓家墩街社區衛生服務中心負責人介紹，該中心家庭醫生團隊為居民提供“一家一張明白紙、一家一個明白人、一家一份實用工具、一人一份健康教育處方”的“一對一”健康教育服務，提升家庭醫生簽約服務的獲得感，實現全家人健康素養的提升。從管一人健康到管全家健康，從簽約一人到簽約全家，家庭醫生服務越做越細，越來越扎實。（來源：長江日報）