健康調查表—我運動我健康調查表

下面這三個健康調查表有助于我了解咨詢人的基本情況，請如實和準確回答。

（一）基本情況調查表：

姓名：

性別：

職業：

年齡：歲

體重：公斤（裸重。建議清晨稱量）

主要健康問題：

希望解決哪些問題？

（二）腸道健康指數調查表：

腸道健康指數：

腸道健康狀況：（請選擇其中一個。正常<4分、輕度失調4-8分、中度失調9-12分、重度失調>13分）

2、身材項：分

3、便秘項：分

4、腹瀉項：分

5、食物不耐受項：分

6、過敏項：分

7、飲食類型項：分

8、臭屁項：分

9、便色項：分

10、情緒項：分

（三）飲食調查表：

1、你是否喜歡吃面食活著米飯？

2、你是否吃紅肉（包括豬肉、牛肉、羊肉等等）很多？

3、你是否喜歡吃燒烤？

4、你是否喜歡吃辛辣食物？

5、你是否喜歡吃甜食？

6、你喝水多嗎？