醫(yī)療質(zhì)量管理制度、2024年醫(yī)療質(zhì)量管理制度

醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量管理制度及實(shí)施辦法

為實(shí)行全面質(zhì)量管理工作，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，特制定蚌醫(yī)二附院醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量管理制度及實(shí)施辦法。

一、醫(yī)務(wù)科在醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)的指導(dǎo)下具體負(fù)責(zé)醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量控制管理工作。

二、環(huán)節(jié)質(zhì)量管理的依據(jù)主要是醫(yī)療管理核心制度，主要體現(xiàn)在運(yùn)行病歷及科室各種登記本中。

三、各科室須堅(jiān)持首診、首科負(fù)責(zé)制，嚴(yán)格執(zhí)行查房制度、醫(yī)囑制度、各種病例討論制度、危重病人搶救、報(bào)告制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、會(huì)診制度、分級(jí)護(hù)理制度、病例書(shū)寫(xiě)與管理制度、交接班制度和臨床用血管理制度，努力落實(shí)各種談話(huà)、告知制度、轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)診制度、消毒滅菌和隔離制度，合理使用抗菌藥物，主動(dòng)做好“危急值”報(bào)告、藥物不良反應(yīng)報(bào)告、差錯(cuò)糾紛等不良事件報(bào)告、醫(yī)院感染病例報(bào)告和傳染病疫情報(bào)告等各種報(bào)告工作。

四、不斷加強(qiáng)醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量的“四重點(diǎn)”管理工作。

（一）不斷加強(qiáng)急診科、手術(shù)科室等 “重點(diǎn)部門(mén)”的質(zhì)量管理工作。

1、不斷加強(qiáng)急診科管理，努力抓好急救搶救工作，做好急診人員、設(shè)備、藥品等管理工作。定期檢查急救藥品、急救器材準(zhǔn)備情況及“綠色通道”暢通情況，定期組織急診搶救演練，提高醫(yī)院應(yīng)急能力。

2、規(guī)范手術(shù)科室管理。各手術(shù)科室須嚴(yán)格落實(shí)“手術(shù)分級(jí)管理制度”、“圍手術(shù)期管理制度”及“手術(shù)安全核查制度”，做好手術(shù)安全管理工作，保證手術(shù)質(zhì)量。

（二）不斷加強(qiáng)以新入院患者、急危重癥患者、特殊患者為重點(diǎn)的“重點(diǎn)患者”管理。

1、對(duì)新入院的患者，接診醫(yī)師需及時(shí)作出處理，并做好病程記錄工作，嚴(yán)格落實(shí)交接班制度和查房制度。

2、對(duì)急危重癥患者，要做好搶救工作，搶救時(shí)需有住院總醫(yī)師或副主任及以上醫(yī)師在場(chǎng)指導(dǎo)搶救工作，確保搶救質(zhì)量，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科。

3、對(duì)于病情疑難、復(fù)雜，不能及時(shí)確診或有效治療的患者，各科室需嚴(yán)格執(zhí)行疑難、危重病例討論制度，必要時(shí)請(qǐng)外援專(zhuān)家參加討論。

4、對(duì)于“三無(wú)”患者，各科室需按照我院無(wú)主患者就醫(yī)管理的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行醫(yī)療救治工作，暢通綠色通道，保證救治質(zhì)量。

（三）切實(shí)加強(qiáng)以有創(chuàng)診療、臨床用血等診療環(huán)節(jié)的為重點(diǎn)的“重點(diǎn)環(huán)節(jié)”質(zhì)量管理工作。

1、有創(chuàng)診療實(shí)施前嚴(yán)格落實(shí)談話(huà)告知制度，詳細(xì)交代檢查、手術(shù)、治療的目的、過(guò)程以及可能存在的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，簽訂知情同意書(shū)。

2、對(duì)于手術(shù)患者，各手術(shù)科室需嚴(yán)格執(zhí)行“圍手術(shù)期管理制度”，做好術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后各項(xiàng)醫(yī)療工作，確保手術(shù)質(zhì)量及手術(shù)安全。

3、嚴(yán)格落實(shí)臨床用血管理制度，把握輸血原則，做好輸血談話(huà)、告知工作，規(guī)范用血申請(qǐng)、審批管理，加強(qiáng)輸血過(guò)程管理，認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)制度，及時(shí)處理輸血不良反應(yīng)，確保用血安全。輸血科負(fù)責(zé)做好臨床用血的日常指導(dǎo)及供應(yīng)工作。

（四）加強(qiáng)對(duì)節(jié)假日、夜間等特殊時(shí)間段的“重點(diǎn)時(shí)間”質(zhì)量管理工作。

1、各科室須嚴(yán)格落實(shí)值班、交接班制度，認(rèn)真做好科室排班工作，確保醫(yī)療秩序正常運(yùn)行，保障醫(yī)療安全。

2、值班期間，值班醫(yī)師需按時(shí)交接班，并確保在班、在崗，院內(nèi)會(huì)診需告知去向，嚴(yán)禁脫崗、串崗。

3、節(jié)假日期間，各科室需根據(jù)科室情況合理排班，并將值班表于放假前交醫(yī)務(wù)科審核，審核通過(guò)后方可報(bào)人事科按照加班進(jìn)行管理。

五、醫(yī)務(wù)科將采取隨機(jī)檢查和定期檢查相結(jié)合的方式對(duì)醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量進(jìn)行控制與管理，醫(yī)療總值班每日對(duì)各科室夜間值班情況、危重病人情況、值班與交接班記錄進(jìn)行檢查，并隨機(jī)抽查各科室核心制度落實(shí)情況。檢查結(jié)果現(xiàn)場(chǎng)反饋，并與科室績(jī)效考核掛鉤。

醫(yī)療質(zhì)量管理制度

1、醫(yī)院把不斷提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全放在首位，把質(zhì)量管理納入醫(yī)院管理核心。

2、建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理體系，建立院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織，即：醫(yī)院建立相應(yīng)的質(zhì)量管理委員會(huì)，院聘質(zhì)控人員、醫(yī)教部、科室成立質(zhì)控小組，配備專(zhuān)（兼）職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。

3、院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級(jí)有關(guān)要求和醫(yī)療工作實(shí)際，制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。

4、質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施，效果評(píng)價(jià)及信息反饋等。

5、醫(yī)院每年組織全體人員進(jìn)行1-2次質(zhì)量安全教育，院科二級(jí)每月組織質(zhì)控活動(dòng)及質(zhì)量考核。

6、質(zhì)量管理工作應(yīng)有記錄，并由質(zhì)量管理組織形成通報(bào)，每月反饋，每季度向委員會(huì)及院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。

7、質(zhì)量檢查結(jié)果與月考核、評(píng)優(yōu)、醫(yī)師定期考核、能力評(píng)價(jià)、授權(quán)管理及職稱(chēng)評(píng)聘掛鉤。