ICU到底是什么樣的地方？

一個35歲的獨腎患者，發生了腎結石、感染、感染性休克，病情危重，已經昏迷，病人老婆簽字送入ICU，經過2個星期的處理后，患者重獲新生，不發熱了，感染指標下降了，尿量開始增多了，休克逆轉了，人也清醒了，成功轉出ICU。

轉出ICU的時候，他說，下次如果病情重，堅決不進ICU了。太恐怖了。他妻子連忙呸呸呸，不說那不吉利的話，萬一真有下次，還是得把你送進去，否則咱娃就沒爸爸了。

還有一個80歲的重癥肺炎老太太，這幾年進了2次ICU，每一次都讓她死里逃生。這一次肺部感染又加重，呼吸很急促，我去看她的時候，她拉著我的手，問什么時候ICU有床，想去ICU“調理調理”。這個老太太自然知道，所謂的調理，是需要氣管插管、接呼吸機等有創治療的。

還有一個60多歲的肝硬化患者，肝硬化晚期，并發癥很多，這次是消化道大出血，失血性休克，病人還清醒，簽字堅決不去ICU。雖然兒子們力勸，但病人自己內心已經定好了，不去ICU，死就死。

還有一個40多歲的重癥炎患者，從消化內科轉入ICU。家屬求我們一定要積極努力，全力以赴。我們也不敢絲毫懈怠，該做的治療都做了。但病人最后還是走了，走之前已經昏迷，家屬來不及說上一句話，讓人遺憾。更重要的是，這次住院費用達到了20萬，除去醫保報銷那部分，自己還要出將近10萬。人財兩空。

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ICU到底是什么樣的地方？簡單地說，全院最危重的病人都會集中到ICU，在這里得到最全面的監護和治療，一個ICU的水平，往往代表著這個醫院的綜合實力，這句話并不夸張。

但ICU也是讓人害怕的地方，病人在這里會受盡各種折磨，曾經有家屬申請進ICU探視，事后用“觸目驚心”形容內心的恐懼。

病人太辛苦了。

好吧，為了讓大家更了解ICU，我們今天把ICU所有的操作都羅列出來，讓大家有個基本的認識。或許多認識，就沒那么害怕了，畢竟這些看起來很殘忍的手段，目的都是為了解決病人的痛苦，挽救他們的生命。

一、呼吸機輔助通氣

這是我必須第一個要講述的，因為所有進ICU的病人，幾乎都會面臨心肺功能的衰竭，而肺臟的功能是吸氧和排出CO2，如果呼吸衰竭了，病人會極度缺氧、CO2潴留，表現為呼吸急促、喘息、氣短等，嚴重者會昏迷。

（一款德國品牌的呼吸機，名為Drager，價格約30萬/臺）

為了幫助患者通氣，幫助患者“吸入”氧氣，排出CO2，我們需要用到呼吸機。呼吸機的目的就是給病人打入氧氣，同時肺臟回縮自動排除CO2，從而緩解呼吸衰竭，緩解呼吸急促、喘息等癥狀，讓病人更加舒服。

我們平時吸氣的過程是這樣的：大腦意識到要吸氣了，于是發放指令給胸廓的呼吸肌肉，呼吸肌肉（包括肋間肌、膈肌）就會收縮，整個胸廓會擴張，此時胸腔里面產生了負壓，大氣壓就會把氣體“壓”進肺部。所以正常的吸氣是負壓驅動的。

而呼吸機，是完全的正壓通氣，外界的呼吸機，直接把氣體打入肺部，而不是因為胸廓舒張引起吸氣。呼吸機本身也會帶來并發癥，比如導致氣壓傷、呼吸機相關性肺炎等。

（一款美國品牌的呼吸機，名為PB840，價格約40萬/臺）

如果一個人是昏迷的，并且沒有自主呼吸（比如腦疝），那么使用呼吸機就不會很辛苦。但如果病人是清醒的，有自主呼吸，那就要人機協調才行了，否則你自己想呼氣，呼吸機正好給你打氣，那就很難受。為了使得人機協調，醫生會酌情使用鎮靜藥。讓患者充分休息，放松。

二、氣管插管

這是一個會讓患者很難受的操作。

人體和呼吸機是分開的，呼吸機要怎么樣才能把氣體打入肺部呢？那就需要借助一個氣管插管導管。醫生首先用喉鏡，把患者嘴巴、咽喉挑開，看到聲門后，再把一個長約30cm，粗約1cm的氣管導管從患者口腔放入，直達聲門，過了聲門后進入氣管。

（這是氣管插管的裝備：喉鏡＆導管）

（這是氣管插管過程）

氣管插管是很難受的，清醒的病人很難耐受氣管插管，試想一下，平時我們吃飯有一粒米飯不小心嗆入氣管，都會讓我們嗆咳到飆淚。此時，是一根手指般粗的導管硬生生插入氣管，難受成什么樣大家應該能想象。

為了減輕患者不適，我們往往需要用到鎮靜鎮痛藥，比如、、瑞等藥物。患者如果用上鎮靜鎮痛藥，會馬上失去知覺，從而耐受氣管插管。但我們也不能長期使用大量這類藥物，因為這些藥物會影響患者呼吸、血壓。權衡利弊、適可而止是原則。

（呼吸機連接氣管導管）

插好氣管導管后，就用呼吸機連接氣管導管，呼吸機的氣體就通過這根氣管導管進入人體肺部，輔助通氣。

三、負壓吸痰

患者被插上氣管插管后，沒辦法自己咳痰了，如果痰多，必須靠醫生護士通過負壓來吸痰，要知道，每一次吸痰管伸入患者的氣管里面，都是一頓折磨。雖然痰吸出來了，但是吸痰管難免會碰到氣管壁，會強烈刺激患者，引起劇烈嗆咳。

有嗆咳，還是好的，以后拔除氣管導管后還能自己咳痰。最怕是沒有嗆咳能力的患者，如果把氣管導管拔了，可能咳痰都不會了。不會咳痰，往往意味著治療失敗。因為隨便一口痰咳不出來，都可能造成窒息。

四、纖維支氣管鏡檢查

對于一些嚴重肺部感染的病人，很有可能需要做纖維支氣管鏡檢查或者吸痰。普通的吸痰管只能伸入患者的氣管隆突，更深的痰就沒辦法吸出來了，只能靠患者自己嗆咳，或者通過纖維支氣管鏡。

纖維支氣管鏡是一根6mm左右粗的軟管，這個軟管前頭有攝像頭，伸入氣管里面能看到里面的情況，同時還能有負壓吸引功能，可以吸痰。

做纖維支氣管鏡檢查也是很辛苦的，患者會嗆咳到眼淚都彪出來。所以也需要適當的鎮靜。有些痰多的患者，可能需要1天做幾次，難受程度可想而知。

五、深靜脈穿刺

普通住院病人靜脈輸液時，都是打一個簡單靜脈留置針就可以了，在手背或者手臂找一根比較明顯的靜脈，扎一針，接注射器，就可以輸液了。

對于ICU的病人來說，這樣的留置針是不夠用的。首先，普通的靜脈留置針補液速度不夠快，對于需要搶救的病人來說，補液速度是很關鍵的。其次，普通表淺的留置針最好不要用一些血管活性藥物（比如升壓藥），以為一旦藥物外泄，可能引起局部組織壞死。

基于上述兩個原因，ICU的病人通常都需要打一個比較深的靜脈（深靜脈穿刺），比如打股靜脈、鎖骨下靜脈、頸內靜脈等，這些靜脈位置比較深，而且比較粗，非常利于搶救用藥。

要穿刺這些位置深的靜脈，還是需要一定的技術的，這也是ICU和科醫生的絕技。因為都是盲穿，醫生先經驗性找出大概的靜脈位置，然后在這個部位進穿刺針。隨著醫學進步，現在可以用超聲來輔助穿刺了，超聲可以找到靜脈，看著靜脈進針。

為了減少患者的疼痛，醫生肯定會有局部的，甚至還會全身鎮靜，做到讓患者充分放松。為了減少穿刺感染可能，醫生會充分消毒、鋪巾。

建立好了這個深靜脈通路，才有可能在搶救的時候更方便地使用腎上腺素、多巴胺、去甲腎上腺素等血管活性藥物，才有可能在20分鐘內快速滴入500ml甚至更多的液體。才有可能挽救患者瀕危的生命！

六、持續腎臟替代治療

如果患者感染嚴重，或者本身有腎功能不全，這次病危有可能對腎臟造成新的打擊，引起急性腎功能衰竭，無尿，內環境紊亂。這時候則需要做腎臟替代治療（CRRT）。

所謂的持續腎臟替代治療，需要用到一臺機器（床旁血濾機）。醫生首先會給患者穿刺一個深靜脈，往靜脈里面置入一根直徑4mm左右的導管，這根導管會連接血濾機管路，開啟血濾機，血濾機通過導管把血液抽出來，過濾干凈（模擬腎臟功能）后再輸回體內，這個過程就叫做腎臟替代治療，有時候這個治療也能清掉血液里面的炎癥介質，于是也有人把這個治療叫做血液凈化治療。

（這是百特血濾機）

ICU的這種血濾機跟腎內科那種透析機，原理差不多，都是替代腎臟干活的。但是ICU的有特殊，就是出血速度會比較慢，工作速度也比較慢，經常是24小時不間斷運轉的。這樣做的好處是減少對危重患者血壓的沖擊。

而腎內科的透析機，是一個星期做3次，每次做4-5個小時，做完就回家。這種透析速度是很快的，普通患者能承受。但是危重患者不一定能承受。試過很多次危重患者上這種透析機會發生心跳驟停，非常危險。

七、ECMO（extracorporeal membrane oxygenation）

當一個嚴重呼吸衰竭，比如急性呼吸窘迫綜合征的患者，通過呼吸機已經不能滿足患者的基本氧氣需求了，那就必須更進一步支持。此時只有上ECMO了（體外模肺氧合，簡單理解為人工肺）。ECMO是肺支持的終極手段，原理是把患者血液引出來到機器上，在機器上進行氧合，氧氣進入紅細胞后，再回輸體內。整個氧合過程不再依賴肺臟。

而呼吸機，只能說是通氣機。呼吸機只負責把氧氣打進氣道、肺，如果肺還有功能，那么呼吸機還是可以起到作用的。如果肺完全毀損了，呼吸機把氣體打進來也沒有用。這時候只能用ECMO了。

ECMO讓很多人的生命得到延續，等到基礎病因好轉后，再脫掉ECMO，重新用回呼吸機。但如果是一些終末階段的病人，不建議使用ECMO。因為ECMO并非治療手段，僅僅是支持手段。如果病因無法去除，病人要永遠用ECMO么？很不現實。

（ECMO的示意圖）

知道ECMO的費用么？開機費6萬，以后每天2萬，差不多是這個數，而且醫保不報銷。如果是急性病情，有希望逆轉的，上幾天ECMO過渡過渡是可以的。如果是終末階段病情，那就沒必要了。

畢竟上ECOM，也是需要穿刺患者的動脈、靜脈的。這些都是有創傷的，雖然是微創。

八、動脈穿刺術

病情危重的病人，我們需要測量血壓。如果是普通的袖袋無創血壓，只能是十幾分鐘或者幾分鐘測量一次，而且可能會有誤差，沒辦法及時反映患者的病情。要知道，ICU的病人，性命危險程度有時候是以秒鐘、分鐘計算的，所以我們需要時時刻刻都看到患者的實時血壓。

這就需要穿刺動脈，直接測量動脈血壓了。穿刺到動脈后，插一根穿刺針在動脈里面，穿刺針尾部接電線、導管等，直接連到床頭的心電監護儀，調節好模式，就可以直接測量到患者的動脈血壓了，每一次心跳都會有一次血壓。這叫連續動脈血壓監測。

有了患者的血壓，我們ICU醫生就心中有數了。否則過了幾分鐘都沒看到血壓，會讓人心神不寧的。數據，數據，非常重要。

穿刺到動脈并且放置留置針后，以后要抽血、做動脈血氣什么的，就無需頻繁扎針了，直接從這里抽取動脈血就行。痛一次就可以了。為了減少疼痛，有時候護士讓在穿刺部位涂抹一些局部藥。

九、胸腔穿刺術

如果患者有肺炎、肺癌、肺結核，或者心力衰竭等，可能導致胸腔積液。所謂的胸腔積液，就是在胸腔里面積聚了液體。正常情況下，胸腔不應該有很多液體的，僅有一點點液體而已。但疾病狀態下，比如肺癌，滲出液體會很多，這些液體就會落入胸腔，導致胸腔積液，或者積血。

胸腔積液的存在，會影響肺膨脹，影響通氣，患者會覺得缺氧、氣不夠。為了解決這問題，我們需要進行胸腔穿刺術，把里面的液體抽出來。同時，可以把液體拿去化驗，了解液體的性質，從而推測產生胸腔積液的病因。再針對病因治療。

胸腔穿刺的過程比較簡單，就是在兩根肋骨之間進針，直接懟入胸腔里面，如果有液體出來，那就說名穿對地方了。很少情況下，可能會穿到血管，造成大出血。也可能穿到肺，把肺給捅破了，導致氣胸。為了預防這些并發癥，醫生需要打起12分精神，嚴格按照操作規程。

十、腹腔穿刺術

如果是肝硬化腹水或者其他原因導致的腹水，或者是腹部外科手術（比如膽囊、、胃、結腸等）后的病人，一般都會留置腹腔引流管，或者需要做腹腔穿刺術，目的就是排出腹水或者觀察內出血情況。

十一、胃管

凡是插了氣管導管的病人，都需常規留置胃管。因為口腔有氣管導管，沒辦法經口進食，只能通過胃管打入營養液或者流質飲食。

插胃管相對來說沒那么難受，胃管一般粗細差不多7-8mm，通過鼻腔置入，一直吞入食道，進而入胃。從門齒開始計算，插入胃管長度一般要50cm。

得益于胃管，病人可以進食營養液，可以保證機體的營養需求。是抵抗疾病的根基。

有時候需要口服藥物時，也可以通過碾碎藥物，直接通過胃管打入。

十二、尿管

對于一個病重的患者，尤其是有腎功能衰竭的患者，我們需要時刻留意患者的尿量。如果沒有尿管，那就沒辦法很好監測病人的尿量。要知道，尿量時刻反應病情的變化。

一個嚴重感染的病人，如果發現尿少了，要警惕有休克了。如果一個出血的病人，尿少了，要警惕出血性休克了。另外，一些患者使用了鎮靜鎮痛藥后，自己解小便的能力會受到障礙，也需要尿管的幫助。

有了尿管，我們可以監測危重病人每一個小時的尿量。

當然，插尿管也是比較難受的。尤其是男性病人，充分潤滑尿管后，直接從尿道口懟入，即便有潤滑了，還是會感到疼痛的，但過幾天慢慢的就會耐受了。

以上是ICU常規的一些操作，多數病人都會使用到上述幾個甚至全部操作，如果沒有鎮痛鎮靜藥，患者會有很大的不舒適。為了減輕患者痛苦，適當使用鎮靜藥鎮痛藥是很必要的。

等到患者病情好轉后，我們再逐步停用鎮靜藥，就好像動物冬眠一樣。春天來了，萬物復蘇！

ICU是一個讓人望而生畏的地方，但這里同時也是希望的起點。

患者由于有氣管插管，不能講話，而且經常會感到口渴，但是又不能喝太多水。關鍵是隔壁床可能要搶救了，各種機器滴滴答答報警，燈火通明，徹夜難眠。

患者躺在床上，喪失了行動自由。大小便都得在床上解決，護士會在患者屁股下墊一個尿片，如果大便了再清理，重新換干凈的。

我們通常會給患者幫助手腳，我們管這叫束縛。如果沒有束縛，患者在迷糊之中很有可能拔掉了氣管插管，或者拔掉胃管，拔掉尿管，拔掉各種引流管，拔掉各種穿刺針。

拔掉這些東西，是非常危險的。如果拔掉的是氣管插管，那就更加危險，患者很有可能因為沒有呼吸機輔助通氣，而瞬間缺氧，醫生必須以最快的速度重新插回氣管插管，并且藥物鎮靜，才能讓病人重新緩解下來。

ICU的病人，都是浴火重生。有些人進來了，得以恢復，活著出去。有些人進來了，在這里度過了生命最后一刻。

不管如何，不管人們多害怕它，ICU的確能給予人希望。當我們把一個病人成功交回給家屬時，那種自豪感，無可比擬。

當然，ICU的費用也很高，平均一天花費1-2萬不出奇，如果有醫保，壓力會小很多。有些醫保能報80%甚至更多。

希望我的講述，讓你對ICU有更多的了解。

（文章來源于聽李醫生說 ，作者李鴻政）