在美國, 4.5%的住院病人會發(fā)生醫(yī)院感染，每年醫(yī)院感染的死亡人數(shù)多于艾滋病、乳腺癌、車禍死亡人數(shù)的總和；相較于沒有發(fā)生醫(yī)院感染的病人，死亡率升高10.1%；醫(yī)院感染增加病人的平均住院天數(shù)14.9天，并產(chǎn)生額外$50,000的人均醫(yī)療費(fèi)用。

近年來國內(nèi)也出現(xiàn)多例感染事件，2017年浙江省中醫(yī)院患者感染艾滋病病毒事件；2019年廣東順德醫(yī)院新生兒感染事件；2019年江蘇省東臺市某醫(yī)院丙肝病毒感染事件，以及多家醫(yī)院發(fā)生過院內(nèi)感染新冠肺炎等。

院感防控，警鐘長鳴。院內(nèi)感染的預(yù)防，在每家醫(yī)院都是被重點(diǎn)提上日程的項(xiàng)目，它就像一座大壩、一道防線，保護(hù)著醫(yī)療工作的正常運(yùn)行。

手術(shù)室是感控管理的重點(diǎn)部門，需按照國家、院感辦下發(fā)的重點(diǎn)部門醫(yī)院感染管理標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。外科醫(yī)生、醫(yī)生、護(hù)士、保潔人員等均是手術(shù)室內(nèi)感控的重要參與者，需要不斷的學(xué)習(xí)相關(guān)的法律法規(guī)，以使規(guī)范操作變成習(xí)慣。

二

科感控現(xiàn)狀及存在主要問題

（一）科的醫(yī)院感染研究

1.機(jī)管路污染的研究

《上海市10所醫(yī)院機(jī)內(nèi)部管路污染情況及消毒方法探討》證實(shí)了機(jī)的內(nèi)部回路存在嚴(yán)重的污染，121臺機(jī)中進(jìn)口帶菌量高達(dá)34.7%，出口污染率為27.3%。部分醫(yī)院的機(jī)內(nèi)表面定植微生物達(dá)到10萬CFU/cm2，12個(gè)標(biāo)本中檢出絲狀真菌。采用機(jī)內(nèi)部管路消毒后，染菌數(shù)平均下降94.3%，可以達(dá)到較好的消毒效果。

2.與相關(guān)的醫(yī)院感染研究

（1）楊偉東等人觀察了439例接受氣管插管全身手術(shù)治療患者，發(fā)現(xiàn)35例術(shù)后發(fā)生下呼吸道感染，感染率為7.9%，多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，時(shí)間、年齡、肺部手術(shù)、人工鼻以及吸煙史為全身術(shù)后下呼吸道感染的獨(dú)立影響因素。

（2）張永強(qiáng)等人報(bào)道925例全身患者中87例發(fā)生醫(yī)院感染,發(fā)生率為9.41%。

（二）科院感防控意識薄弱的根源

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無醫(yī)院感染發(fā)病率等相關(guān)評價(jià)指標(biāo)；

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·

職能部門監(jiān)管力度不夠；

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科醫(yī)院感染防控要求僅在手術(shù)室管理中提及，尚無單獨(dú)的管理規(guī)范或要求；

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工作人員不了解各項(xiàng)醫(yī)院感染管理制度；

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工作人員通常認(rèn)為科與醫(yī)院感染關(guān)系不大，未曾發(fā)生重大的院感事件；

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科的護(hù)理單元成立較晚。

（三）科感控的薄弱環(huán)節(jié)及感控現(xiàn)狀

科感控的薄弱環(huán)節(jié)包括：醫(yī)生手衛(wèi)生現(xiàn)狀、醫(yī)生的無菌操作、醫(yī)生的職業(yè)暴露及標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、用品和呼吸管路消毒的現(xiàn)狀。

1.手衛(wèi)生要求及現(xiàn)狀

（1）醫(yī)師手衛(wèi)生要求：二前三后(三前四后)：接觸患者前，無菌操作前，接觸體液后，接觸患者后，接觸患者環(huán)境后。

（2）手衛(wèi)生現(xiàn)狀：

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不洗手：未洗手直接戴手套、接觸污染物品后不洗手、脫手套后不洗手；

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洗手不正確：侵入性操作應(yīng)外科手消毒；

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衛(wèi)生手消毒：依從率低。

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2.醫(yī)生的無菌操作

在日常工作及各級醫(yī)院交流中，我們發(fā)現(xiàn)一些不合規(guī)的操作，如無菌物品在非無菌臺開包、無菌及污染物品混放、消毒劑密封不嚴(yán)、治療室內(nèi)物品擺放混亂、藥品未標(biāo)注配制時(shí)間、一次性用品的多次使用等。

3.機(jī)的清潔消毒

除了螺紋管的一次性使用，機(jī)內(nèi)部需要消毒嗎？中國心胸血管學(xué)會圍術(shù)期感染控制分會發(fā)布的一項(xiàng)感控相關(guān)問題調(diào)查問卷結(jié)果顯示，81.06%的醫(yī)師認(rèn)為其所在科室機(jī)回路的消毒問題存在安全隱患，一周以內(nèi)和一周清洗消毒機(jī)內(nèi)回路的科室僅占20%。

對于機(jī)，若是活動性肺結(jié)核患者和可能經(jīng)空氣傳播患者（如新冠肺炎）術(shù)后都要消毒，常規(guī)至少每天清潔消毒；對于呼吸機(jī)，使用后、不同患者之間切換均應(yīng)及時(shí)消毒。

（四）科醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素

科手術(shù)室是治療以及搶救患者最重要的場所，若出現(xiàn)院內(nèi)感染，不僅延長患者的康復(fù)時(shí)間，還會增加疾病給患者帶來的痛苦，甚至危及患者生命。科醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素包括：

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人員對醫(yī)院感染防控意識不足；

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重復(fù)性使用氣管導(dǎo)管、重復(fù)性使用喉鏡鏡片；

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相關(guān)操作未遵循無菌操作原則；

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醫(yī)務(wù)人員的自我防護(hù)意識；

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儀器設(shè)備的消毒；

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醫(yī)療廢棄物的處理；

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氣管導(dǎo)管通氣道，未使用過濾器；

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鈉石灰更換不到位；

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（五）院感相關(guān)知識掌握不夠

1.標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防不到位

未根據(jù)實(shí)際工作情況戴手套、外科口罩、護(hù)目鏡、穿隔離衣等,接觸隔離、飛沫隔離措施未落實(shí)。

2.無菌操作不到位

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侵入性操作無外科手消毒、不戴無菌手套，無菌物品隨意擺放；

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當(dāng)氣管插管失敗后，氣管導(dǎo)管被隨意放置又再使用

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3.醫(yī)療器械、物品消毒滅菌

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機(jī)內(nèi)回路未定期消毒；

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可視喉鏡消毒使用不規(guī)范；

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面罩污染嚴(yán)重；

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4.一次性使用器械、物品：面罩、喉鏡片重復(fù)使用問題。

三

手衛(wèi)生及標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防

（一）手衛(wèi)生的內(nèi)涵

是洗手/衛(wèi)生手消毒/外科手消毒的總稱

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洗手：用皂液或抗菌皂液和流動水洗手，僅能去除手部污垢、碎屑和部分暫駐菌；

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衛(wèi)生手消毒:用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫駐菌的過程；

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外科手消毒:外科洗手+手消毒，消除或殺滅暫駐菌和減少常駐菌。

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（二）手衛(wèi)生指征

國家衛(wèi)計(jì)委要求的七個(gè)手衛(wèi)生指征

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“三前”：接觸患者前；清潔或無菌操作前；處理藥物或配餐前；

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“四后”：接觸患者后；接觸患者環(huán)境后；接觸血液、體液、分泌物后；脫除個(gè)人防護(hù)用品后。

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（三）手衛(wèi)生原則

1.手部有可見污染時(shí)，應(yīng)用皂液和流動水洗手；

2.手部無可見污染時(shí)，宜用手消---速干手消毒劑（快速、易接受，依從性好）。

強(qiáng)調(diào)：外科手消毒不只是上手術(shù)臺才需要,還包括和注意點(diǎn)

? 侵入性操作、介入治療、PICC、內(nèi)鏡治療、血透造瘺；

? 外科手消毒是否必須刷手嗎?

§

WHO指南：使用刷子：不作為外科手消毒的推薦（IB）；

§

AORN：使用刷子作為外科手消毒來降低菌落數(shù)是不必要的；

? 外科手消毒后必須使用無菌巾干手嗎?

§

標(biāo)準(zhǔn)建議使用經(jīng)滅菌布巾；紙巾要循證；推薦免洗；

§

科的侵入性操作包括中心靜脈穿刺、動脈穿刺、氣管插管、椎管內(nèi)的穿刺、神經(jīng)阻滯等。

（四）標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防

1.一視同仁：所有病人的血液、體液、分泌物、排泄物，都視為有傳染性，須隔離；

2.雙向防護(hù)：醫(yī)護(hù)人員和患者（雙向防護(hù)）；

3.三種隔離：針對醫(yī)患之間的三種傳播方式，根據(jù)傳播途徑在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防上做好接觸隔離、飛沫隔離、空氣隔離。

（五）標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的具體措施

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手衛(wèi)生：洗手、衛(wèi)生手消毒、外科手消毒；

·

·

穿戴防護(hù)用品

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戴手套、適時(shí)戴口罩、穿隔離衣、防護(hù)服、鞋套；

醫(yī)務(wù)人員的工作服、臉部及眼睛有可能被血液、體液、分泌物等物質(zhì)噴濺到時(shí)，應(yīng)當(dāng)戴一次性外科口罩或者醫(yī)用防護(hù)口罩、防護(hù)眼鏡或者面罩，穿隔離衣或圍裙。

·

遵循呼吸道衛(wèi)生/咳嗽禮儀：外科口罩、距離超過1米、紙巾遮口鼻、手衛(wèi)生；

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診療器械消毒：對病人用后的醫(yī)療器械、器具應(yīng)當(dāng)采取正確的消毒措施；

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環(huán)境物體表面清潔消毒；

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·

安全注射：處理所有的銳器時(shí)應(yīng)當(dāng)特別注意，防止被刺傷；

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·

醫(yī)療廢物規(guī)范處置：分類打包-現(xiàn)場交接-收集轉(zhuǎn)運(yùn)。

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四

科感控管理要點(diǎn)

（一）建立健全規(guī)章制度和工作流程

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手衛(wèi)生制度；

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消毒隔離制度；

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無菌操作技術(shù)；

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認(rèn)真組織學(xué)習(xí),培訓(xùn),檢查,監(jiān)督。

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科室院感質(zhì)控小組工作包括清潔、消毒與隔離管理、監(jiān)測工作、無菌物品管理、手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物管理、保潔工作管理、職業(yè)防護(hù)。

（二）具體感控細(xì)節(jié)

1. 嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生

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侵入性操作---外科手消毒；

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非侵入性操作---洗手+衛(wèi)生手消毒；

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手被污染后隨時(shí)做手衛(wèi)生。

·

2. 嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則

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無菌物品、清潔物品和污染物品分開存放；

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無菌物品一經(jīng)打開，不得放于非無菌區(qū)域；

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侵入性操作、接觸患者粘膜或破損皮膚時(shí)必須戴無菌手套；

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靜脈注藥口，嚴(yán)格消毒；

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喉鏡片或氣管導(dǎo)管前端避免用手接觸。

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3. 一次性物品：一人一用一更換

4. 可重復(fù)使用的物品

可視喉鏡應(yīng)嚴(yán)格按照《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》進(jìn)行清洗、消毒、干燥、保存，一人一用一消毒，保證生物監(jiān)測合格。

5. 物品表面的清潔：每天濕式清潔

血壓計(jì)、聽診器、體溫探頭、機(jī)及監(jiān)護(hù)儀的表面、工作臺、醫(yī)療區(qū)電腦鍵盤建議使用保護(hù)膜等物品表面應(yīng)每天濕式清潔或75%酒精擦拭消毒。

6. 機(jī)內(nèi)部呼吸回路：定期消毒

國家衛(wèi)生健康委員會辦公廳關(guān)于印發(fā)科醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)指南（試行）的通知中指出：有條件者應(yīng)裝備機(jī)回路等器械的消毒設(shè)備。

7. 機(jī)消毒方案

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方案一：化學(xué)消毒液浸泡（缺點(diǎn)：需專業(yè)人員拆卸、有殘留、耗時(shí)長）

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方案二：環(huán)氧乙烷消毒法（缺點(diǎn)：需專業(yè)人員拆卸、成本高、耗時(shí)長、易殘留）

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內(nèi)部回路多次拆卸消毒會影響機(jī)的氣密性、精確性、甚至?xí)υO(shè)備造成不同程度的損壞，增加設(shè)備維護(hù)開支，且難以隨時(shí)消毒。

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方案三：機(jī)回路消毒機(jī)（不用拆卸）

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根據(jù)消毒劑有效性結(jié)合臭氧和復(fù)合醇進(jìn)行消毒：

（過氧化氫和臭氧導(dǎo)入機(jī)內(nèi)部管路，使其與管路中的致病菌群接觸）；

采用一定濃度的復(fù)合醇消毒液，然后霧化作用于機(jī)的內(nèi)部回路。

YE無腐型機(jī)、呼吸機(jī)內(nèi)部回路消毒機(jī)，自2016年投放市場經(jīng)過不斷的創(chuàng)新與市場開拓現(xiàn)已擁有幾百家的使用客戶，市場占有率與美譽(yù)度極高。YE系列的產(chǎn)品完全顛覆了傳統(tǒng)機(jī)、呼吸機(jī)管路消毒的方式，摒棄了傳統(tǒng)型的消毒方式，結(jié)合了臭氧加過氧化氫消毒的原理，響應(yīng)了感控科室分級式消毒的理念，既應(yīng)對日常消毒又可應(yīng)急特殊狀況，真正做到了安全、高效、無腐。

機(jī)清洗、消毒原則

《科醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)指南(試行)的通知》推薦：有條件者應(yīng)裝備機(jī)回路等器械的消毒設(shè)備，一般情況建議有：傳染病的患者每例消毒一次；

五

小結(jié)

感控任重而道遠(yuǎn)，希望更多醫(yī)療工作者掌握感染控制知識，為全民的醫(yī)療健康造福。