陳某，男，57歲。因雙眼內眥、口腔糜爛疼痛，軀干四肢起水皰糜爛2月于2016年8月29日就診。

2月前患者無明顯誘因下雙眼內眥、口腔起水皰，水皰迅速糜爛，出現大量分泌物，自覺疼痛難忍，同時軀干四肢散發水皰，水皰很快糜爛結痂，當時在三甲醫院以“尋常型天皰瘡”（結合病理確診）收住院。住院后先后予以地塞米松注射液，醋酸潑尼松，環孢菌素膠囊，奧美拉唑腸溶片，阿法骨化醇，氯化鉀，葡萄糖酸鈣片治療，口腔含漱復方氯己定含漱液，外用重組牛堿性成纖維細胞生長因子溶液外用患處，鹽酸利多卡因注射液局部等治療。住院7天治療無明顯療效，又到多家三甲二甲醫院和私人診所治療均無寸效。在絕望中通過我院官網查找我能夠治療天皰瘡后，遂來求治。就診時見：體型消瘦，雙眼結膜紅腫充血，雙眼內眥紅腫糜爛有膿性分泌物，伴疼痛，口腔牙齦，咽喉壁，頰粘膜彌漫性充血紅腫，潰爛，滿口濃稠白色粘液，唇部糜爛，附著白色粘液。患者一張口，粘液如瀑布般流出，患者需用毛巾捂住口腔不松手，稍一松手，白色粘液就會快速流出來。發病以來，患者口腔劇烈疼痛，張口極度困難，無法伸出舌頭，查脈象浮數。患者目前每天只能喝少量粥，近日雙踝關節逐漸浮腫。患者情緒極度低落，用患者的話說，已經處于死亡奔潰的邊緣，由于西醫一直告誡患者服用中藥無效，故一直沒有找中醫治療。發病以來，二便正常，飲水不多，睡眠差。就診時患者口服醋酸潑尼松片量為每天50毫克。

處方：瀉心湯合五苓散合理中丸。西藥按原方案治療（醋酸潑尼松片劑量每天50毫克，環孢菌素膠囊劑量每天300毫克）。

熟大黃6克、黃芩12克、黃連5克、干姜15克、茯苓30克、黨參15克、白術30克、澤瀉30克、桂枝15克、豬苓15克、甘草15克。3付。水煎服。

囑患者補充蛋白質，每天吃2個蒸雞蛋，喝肉粥。定期檢查電解質，肝腎功能，血糖等生化檢查，每天測血壓，定期到骨科和眼科檢查，以防骨質疏松和白內障。

9月1日復診，療效不顯，諸癥同前。考慮患者口腔粘液多，不渴，遂將干姜加至45克，再加土茯苓100克。4付。

9月5日復診，患者口腔分泌物明顯減少，疼痛明顯緩解，軀干水皰糜爛逐漸結痂，雙踝關節浮腫漸消。囑托患者醋酸潑尼松片減至7片。守方10付。

1月后醋酸潑尼松減至25毫克，環孢菌素膠囊劑量維持不變。中藥一直以上方為基礎方化裁治療。11月中旬患者復診時病情已經明顯好轉，診見滿月臉，口腔智齒附近頰粘膜有少量點狀糜爛，牙齦紅腫，舌苔白膩。加用平胃散合藿香似乎對化舌苔作用不大。

我每天幾乎都有1-3個天皰瘡患者就診，配合中藥治療可以大大減少激素量的應用。這個患者不是最嚴重的，卻是目前治療最為棘手的，后期治療仍然在探索中。

天皰瘡是一種以水皰為主要皮疹的自身免疫性皮膚病，中醫認為天皰瘡發病原因主要是心火旺盛，脾濕內蘊，復感風濕熱毒之邪，以致火毒夾濕，內不得泄，外不能出，流溢肌膚之間而成，久病濕熱毒邪化燥，耗氣傷陰，則致氣陰兩傷。《醫宗金鑒·外科心法》載“此證由心火妄動，或感酷暑時臨，火邪入肺，伏結而成。初起小如芡實，大如棋子，燎漿水皰，色赤者為火赤瘡，若頂白根赤，名天皰瘡”，近代皮膚科泰斗先生認為濕邪是“天皰瘡”發生發展中的一個中心環節，貫穿于疾病的整個過程，從“濕”論治是治療“天皰瘡”的基本原則。筆者認為患者雙眼結膜紅腫充血，雙眼內眥紅腫、糜爛，有膿性分泌物，伴疼痛，口腔牙齦、咽喉壁、頰粘膜彌漫性充血紅腫、潰爛、疼痛，按六經辨證，屬于陽明病證，瀉心湯主之，符合《內經》“諸痛癢瘡，皆屬于心”的治療原則；而患者“滿口濃稠白色粘液，唇部糜爛，附著白色粘液。一張口，粘液如瀑布般流出”，患者發病以來不欲飲水，內經云“諸濕腫滿皆屬于脾”， 按六經辨證，屬于太陰病證，理中丸主之；患者皮疹以水皰，糜爛為主，口腔流涎不止，雙踝關節浮腫，脈象浮，屬于太陽病表虛證夾水飲，故合用五苓散治之。處方瀉心湯合五苓散合理中丸治療3天，療效平平，考慮干姜用量不足，加大劑量至45克，再加土茯苓100克治療后，患者口腔不再起新皰，糜爛和分泌物明顯減輕。