一般認(rèn)為支原體肺炎診治并不困難，但實(shí)際上，臨床中診斷支原體肺炎失敗的病例并不少見(jiàn)。

中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院佘丹陽(yáng)教授在中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)年會(huì)-2020第二十一次全國(guó)呼吸病學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議中，通過(guò)分享6篇病例介紹了支原體肺炎診治困境。

病例1

女性，15歲，既往曾行脊柱側(cè)彎矯形術(shù)。因發(fā)熱、咳嗽、咳黃痰1周入院。

發(fā)病后2天起予頭孢曲松+阿奇霉素治療至入院當(dāng)日，日最高體溫從39.9℃降至38.3℃，但發(fā)熱、咳嗽、咳黃痰無(wú)進(jìn)一步好轉(zhuǎn)。

血常規(guī)檢測(cè)：

? 發(fā)熱第3天：WBC 5.34×109/L，N 0.659，CRP 1.063mg/dl

? 發(fā)熱第7天：WBC 4.07×109/L，N 0.691，CRP 1.547mg/dl

CK 357.5 U/L，LDH 277.1 U/L

圖1 患者的影像學(xué)以實(shí)變?yōu)橹?/p>

病例2

男性，33歲，既往身體健康，發(fā)熱6天入院，無(wú)咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難。

日最高體溫38.4℃，伴頭痛、全身乏力，肺CT示雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)影，予頭孢克肟、美洛西林舒巴坦、布洛芬、奧司他韋等治療效果欠佳。

血常規(guī)WBC 10.63 G/L，N 0.816，L 0.101。CRP 7.42mg/dl，肺炎支原體抗體＜1:40，SARS-CoV-2核酸及抗原篩查試驗(yàn)（-）。

入院后情況

? 肺炎支原體抗體1:320

? 左氧氟沙星0.5 QD 口服治療后體溫正常

圖2 影像表現(xiàn)以多發(fā)肺結(jié)節(jié)合并暈征，類似于真菌感染

病例3

男，37歲，既往身體健康。因發(fā)熱、咳嗽、咳黃痰1周入院。

日最高體溫38.8℃-39.5℃，伴咽痛、肌痛、全身乏力，急診血常規(guī)

WBC：8.74×109/L，N：0.865，予退熱膠囊、頭孢曲松、阿奇霉素等藥物治療3天無(wú)效。

CRP 12.10 mg/dl、PCT 0.107 ng/ml。

血清肺炎支原體抗體、肺炎衣原體抗體、軍團(tuán)菌抗體、流感病毒IgM均陰性。RT-PCR肺炎支原體核酸陽(yáng)性。使用莫西沙星治療14天后出院。

圖3 雙肺彌漫性小結(jié)節(jié)為主，中下肺布滿粟粒樣小結(jié)節(jié)，部分融合成片狀

病原學(xué)診斷和轉(zhuǎn)歸

1. 病原學(xué)診斷

（1）入院次日BALF肺炎支原體核酸陽(yáng)性

（2）血清肺炎支原體抗體，入院前為小于1:40；入院第14天為1：1280。

2. 轉(zhuǎn)歸

莫西沙星單藥治療2周后肺部陰影明顯吸收

3. 診斷治療面臨的困難

? 臨床表現(xiàn)不典型：咳黃痰

? 特殊的影像表現(xiàn)：中下肺彌漫小結(jié)節(jié)影

? 早期病原學(xué)檢測(cè)無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)

? 常規(guī)經(jīng)驗(yàn)性治療無(wú)效

病例4

女性，40歲，既往體健。發(fā)熱、咳嗽、咳黃痰12天入院。WBC：8.62G/L、N 84.1%，CRP 17.6 mg/dl

院外病原學(xué)檢查結(jié)果：

痰涂片革蘭氏陰性菌多量，痰培養(yǎng)肺炎克雷伯菌生長(zhǎng)，院外肺炎支原體抗體1:40，呼吸道病原IgM九聯(lián)檢陰性。

院外治療經(jīng)過(guò)：

頭孢曲松治療3天，舒普深治療4天，泰能治療2天。

圖4 患者肺部CT表現(xiàn)

病原學(xué)診斷和轉(zhuǎn)歸

病原學(xué)診斷：入院次日，肺炎支原體抗體1:640

轉(zhuǎn)歸：頭孢曲松+左氧氟沙星治療24小時(shí)后退熱，治療10天后出院

初始治療失敗的原因分析

? 混合感染：支原體感染的臨床表現(xiàn)被細(xì)菌感染掩蓋

? 缺乏肺炎支原體感染的早期臨床技術(shù)

病例5

男性，75歲，既往有高血壓、慢性腎功能不全病史。因高熱、咳嗽、咳黃痰5天入院。

院外診治情況

①血常規(guī)12.89 G/L，N 0.93；②CRP＞200mg/L，PCT8.49ng/ml；③血肌酐171 μmol/L；④舒普深治療3天體溫?zé)o下降；⑤痰培養(yǎng)：肺炎克雷伯菌（ESBL+）；⑥血培養(yǎng)：肺炎克雷伯菌（ESBL+）；⑦肺炎支原體抗體：1:80；⑧嗜肺軍團(tuán)菌抗體陰性。

入院后美羅培南治療2天體溫明顯無(wú)下降。

病原學(xué)診斷和轉(zhuǎn)歸

①病原學(xué)診斷：入院第四日，肺炎支原體抗體1:640

②轉(zhuǎn)歸：美羅培南+莫西沙星治療24小時(shí)后退熱，治療16天后出院。

③初始治療失敗原因分析：

? 混合感染，支原體肺炎的臨床表現(xiàn)被細(xì)菌感染掩蓋

? 缺乏肺炎支原體感染的早期診斷技術(shù)

圖5 影像學(xué)表現(xiàn)為實(shí)變

病例6

女性，14歲，學(xué)生。發(fā)熱、咳嗽10天入院。

院外治療經(jīng)過(guò)

? 第1-3天：阿奇霉素治療3天（口服2天+靜脈1天）無(wú)效，胸片示左上肺及右下肺斑片影

? 第4-5天：頭孢曲松+阿奇霉素+小劑量激素2天無(wú)效，肺CT示左上肺大片實(shí)變及右下肺斑片影

? 第6-7天：頭孢曲松+阿奇霉素+甲潑尼龍40mg bid 2天仍無(wú)好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)呼吸困難，CT示肺內(nèi)病變進(jìn)一步增多，血常規(guī)7.8×109/L、N 82.9%，CRP 43.16 mg/L，動(dòng)脈血?dú)夥治鯬H7.42 PaO2 46mg Hg。

? 第8-9天：美羅培南+利奈唑胺+甲潑尼龍 80mg/d，體溫?zé)o下降，呼吸困難加重，吸氧8-10L/min，指脈氧80%左右，G試驗(yàn)154.7，加用伏立康唑，行氣管插管機(jī)械通氣，病情仍無(wú)改善轉(zhuǎn)來(lái)我院。

院外病原學(xué)檢查結(jié)果

? 痰涂片：偶見(jiàn)G+球菌 呈雙排列

? 痰培養(yǎng)：少量假絲酵母菌

? CMV IgG 0.8AU/ml（＜6），IgM 0.32（＜0.85）

? 甲流及乙流抗原陰性

? 呼吸道病原九項(xiàng)IgM（包括嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支原體、肺炎衣原體等）均陰性

圖6 患者在院外胸部影像學(xué)變化。左上肺小塊實(shí)變，逐漸累積至右下肺，而且左上肺實(shí)變擴(kuò)大和膨脹不全。

圖7 患者入院當(dāng)日病情小結(jié)

圖8 患者入院當(dāng)日胸部CT。左上肺大面積實(shí)變，右上肺斑片影，出現(xiàn)胸腔積液

病原學(xué)診斷

入院第1日：痰培養(yǎng)無(wú)菌生長(zhǎng)；痰涂片：少量G-球菌，未見(jiàn)真菌；血培養(yǎng)：5天無(wú)菌生長(zhǎng)（普通+厭氧）；GM抗原：小于0.25μg/L；G試驗(yàn)：96.5pg/ml

入院第2日：BALF-mNGS：肺炎支原體；BAL涂片：未找到細(xì)菌真菌、未找到抗酸菌

入院第9日肺炎支原體抗體：＞1:1280

治療轉(zhuǎn)歸及誤診原因分析

①轉(zhuǎn)歸

美羅培南+米諾環(huán)素治療48小時(shí)后退熱；住院治療第5天撤機(jī)拔管；住院治療第10天停用美羅培南；米諾環(huán)素療程共30天；住院34天出院。

②初始治療失敗原因分析

? 臨床和影像表現(xiàn)不典型：實(shí)變、呼衰、高凝

? CAP常規(guī)初始經(jīng)驗(yàn)性治療無(wú)效：肺炎支原體大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥

? 缺乏肺炎支原體感染的早期診斷技術(shù)

圖9 患者體溫單

圖10 患者肺部病變轉(zhuǎn)歸

當(dāng)前支原體肺炎診斷中面臨的四大問(wèn)題

（1）影像表現(xiàn)復(fù)雜多樣

（2）缺乏早期快速診斷技術(shù)

（3）大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥情況嚴(yán)重

（4）混合感染比較普遍

支原體肺炎和肺炎鏈球菌肺炎的CT影像區(qū)別

（1）支原體肺炎的特征性CT表現(xiàn)：磨玻璃滲出影；小葉中心性結(jié)節(jié)；支氣管壁增厚。

（2）實(shí)變和胸水在支原體肺炎中并不少見(jiàn)

（3）進(jìn)展期重癥支原體肺炎中實(shí)變更為常見(jiàn)，與肺炎鏈球菌肺炎難以鑒別

圖11 有研究顯示，肺炎支原體肺炎和肺炎鏈球菌肺炎實(shí)變發(fā)生率分別是61%和76%，兩者之間的差異無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

圖12 支原體肺炎影像學(xué)表現(xiàn)的多樣性

圖13 葉段實(shí)變往往是支原體肺炎進(jìn)展期（重癥）的表現(xiàn)

診治困境

1. 走出影像診斷的困境：正確認(rèn)識(shí)支原體肺炎的影像學(xué)表現(xiàn)

（1）重視支原體肺炎影像表現(xiàn)的多樣性

（2）“特征性表現(xiàn)”并非“唯一表現(xiàn)”

? 支氣管壁的增厚

? 小葉中心結(jié)節(jié)

? 樹(shù)芽征

（3）“常見(jiàn)表現(xiàn)”并不一定就是”特征性表現(xiàn)“

? 實(shí)變雖然無(wú)助于與細(xì)菌性肺炎的鑒別診斷，但并不罕見(jiàn)

? 葉段實(shí)變不是排除支原體肺炎的影像依據(jù)

? 大葉性實(shí)變可能是疾病進(jìn)展期的重要征象

2. 國(guó)內(nèi)缺乏支原體肺炎的早期病原學(xué)診斷技術(shù)

（1）血清學(xué)診斷技術(shù)：血清特異性IgG、血清特異性IgM、IgG+IgM

特點(diǎn)：公認(rèn)的確診標(biāo)準(zhǔn)；廣泛開(kāi)展；難以滿足快速診斷和指導(dǎo)治療的要求。

（2）傳統(tǒng)的微生物分離培養(yǎng)技術(shù)

特點(diǎn)：難度大、技術(shù)要求高、需要特殊培養(yǎng)基；診斷周期長(zhǎng)；陽(yáng)性率低。

（3）快速抗原檢測(cè)技術(shù)：Ribotest

（4）核酸檢測(cè)技術(shù)LAMP、PCR/RT-PCR、mNGS

目前國(guó)內(nèi)嚴(yán)重缺乏早期診斷技術(shù)（快速抗原檢測(cè)技術(shù)、核酸檢測(cè)技術(shù)）。

3. 耐藥困境

我國(guó)是肺炎支原體大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥的重災(zāi)區(qū)。

總結(jié)

1. 重視支原體肺炎影像表現(xiàn)的復(fù)雜性

（1）葉段實(shí)變?cè)谥гw肺炎中并不少見(jiàn)

（2）葉段實(shí)變尤其是大葉性實(shí)變可能是支原體肺炎病情進(jìn)展的征象

2. 正確應(yīng)用和解讀肺炎支原體相關(guān)病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果

（1）病程早期血清學(xué)檢測(cè)結(jié)果陰性不能排除支原體肺炎

（2）對(duì)于懷疑爆發(fā)性支原體肺炎的重癥患者應(yīng)及早進(jìn)行核算檢測(cè)

3. 治療方案的選擇和療效評(píng)估應(yīng)充分考慮大環(huán)內(nèi)酯耐藥的影響

（1）CAP初始治療方案的選擇應(yīng)重視大環(huán)內(nèi)酯普遍耐藥的國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀

（2）大環(huán)內(nèi)酯初始失敗不能排除支原體肺炎

（3）大環(huán)內(nèi)酯初治失敗的肺炎支原體肺炎如何調(diào)整治療方案應(yīng)審慎評(píng)估病情進(jìn)展和藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，如：

? 青少年or成年患者

? 繼續(xù)大環(huán)內(nèi)酯抗生素治療？四環(huán)素類藥物？呼吸喹諾酮類藥物？

（4） 重視混合感染的問(wèn)題

①細(xì)菌感染+肺炎支原體感染：細(xì)菌感染掩蓋支原體感染

?細(xì)菌感染的癥狀、體征和化驗(yàn)異常

?抗細(xì)菌治療后一般情況改善或部分改善，但退熱緩解

②流感合并支原體感染或繼發(fā)支原體感染